Exclusif : Descente au cœur de la contractualisation

Les conventions, les offres techniques et financières, les contrats et autres rapports que « La Nouvelle Tribune » s’est procurés font état d’une contractualisation paralysée, plongeant le système de santé national dans le gouffre. Depuis deux ans bientôt, des montants considérables ont été engloutis par l’approche contractuelle de la gestion des hôpitaux publics du Togo, sans grande incidence sur l’amélioration de la santé de la population. Enquête sur un projet dont les fruits trahissent la promesse des fleurs.

Fin aôut 2019. Nous sommes au CHU Sylvanus Olympio, le plus grand centre hospitalier du Togo. Dans la cour, on peut facilement voir les va-et-vient de nombreuses personnes, qui pour se faire une place dans la longue file d’attente devant les guichets de l’hôpital pour payer une facture, qui pour se frayer un chemin afin de prendre des tubes pour des analyses médicales d’un proche hospitalisé, qui pour négocier l’intervention du service des affaires sociales pour un rabattement de facture, qui pour acheter des produits à la pharmacie. Tout relève d’un parcours de combattant. A intervalles réguliers, la sirène des ambulances se fait entendre.

Ce vendredi matin, le service des urgences du CHU Sylvanus Olympio accueille une patiente dans un état critique. Amivi (nom d’emprunt) fait une crise. Elle est admise aux urgences portes. Ici, dans un espace d’environ 2 mètres, cloisonné par des contreplaqués mal entretenus, on peut facilement voir deux lits, l’un en face de l’autre. Des malades y sont couchés, chacun avec une pathologie spécifique. A côté des sept lits dont dispose au total le service des urgences portes, se trouvent non seulement de brancards, mais aussi des fauteuils roulants de fortune dans lesquels sont installés d’autres patients. Ils devront rester assis pour les soins, faute de place. Dans cette atmosphère lourde et éprouvante où seulement un médecin généraliste et un infirmier sont disponibles pour soigner la vingtaine de cas d’urgence, Amivi, avec beaucoup de chance, a pu trouver un lit. Après 48h de soins intensifs, elle devra être conduite, si elle est tirée d’affaire, vers le bâtiment du service spécialisé pour traiter sa maladie. C’est le règlement. Et là encore, avec une persévérance dans la prière, car pour beaucoup de patients qui gémissent sur leur lit dans les hôpitaux publics du pays, il n’y a que Dieu comme seul secours.

Dimanche soir, Amivi sort des urgences portes. Le mal semble être écarté. Elle sera hospitalisée dans un service qui se chargera de la pathologie diagnostiquée chez elle. Quelques heures après avoir été transférée vers le service spécialisé, Amivi est mise sous perfusion. Elle continue de faire les soins. Dans cette unité où il n’y a qu’un seul infirmier de garde et dont le bureau se trouve à environ 100 mètres de la salle d’hospitalisation, il faut prendre son courage entre ses mains. Manque de personnel oblige.

Brusquement, dans la salle où elle est admise, Amivi sursaute de son lit. Elle se plaint de démangeaisons. Elle demande qu’on lui retire la perfusion. Ses proches courent dans tous les sens, à la recherche de l’infirmier de garde. Ce dernier n’est pas à son poste. Quelques minutes après, Amivi rend malheureusement l’âme, faute de médecin ou d’infirmier pour s’occuper d’elle. Affliction, amertume, cris, colère et pleurs envahissent les couloirs. Le spectacle est désolant, effarant, éprouvant.

Curieusement, ce  décès coïncide avec la démission de CREDES, structure recrutée pour faire progresser, entre autres, les performances en matière de gestion des ressources humaines et financières du CHU Sylvanus Olympio dans le cadre de la contractualisation qui est un projet du Gouvernement dont la finalité est de contribuer à l’amélioration de la santé de la population. Un énième départ !

« Tout va bien »

« Le bilan est satisfaisant. La contractualisation a beaucoup assaini la gestion des finances des hôpitaux. Cela a beaucoup impacté les taux de consultation et de fréquentation, les maternités et l’aspect prise en charge chirurgicale. On a senti qu’il y a une nette amélioration de la vie sanitaire », se félicite Pr. Mustafa Mijiyawa, ministre de la Santé et de l’Hygiène Publique. « La contractualisation a permis de relever les performances financières de l’hôpital d’Atakpamé qui traversait des difficultés au niveau de la gestion financière. Elle incite à la bonne gouvernance. Grâce à la contractualisation, le CHP d’Atakpamé a épongé  ses dettes, paie bien ses agents, et a acquis  un microscope, des brancards et d’autres matériels. Des centres de santé de  Siou, de  Kara, de  Sokodé, de Blitta, le CHU Sylvanus Olympio, sont également dans cette dynamique et ce n’est que des impacts positifs pour le personnel soignant et les patients », se réjouit-t-il.

Pourtant, la contractualisation ne s’est aussi jamais mal portée. Démarré en 2018, le projet connaît plusieurs couacs. Arrivée en premier et repartie sur la pointe des pieds, la structure EMI (Entraide médicale internationale) a donné un mauvais signal en jetant l’éponge. CREDES a suivi en claquant la porte. Aujourd’hui, c’est l’association OIGH (Organisation internationale pour la gestion hospitalière) qui gère la contractualisation dans six hôpitaux publics du Togo, presque tout le système de santé du pays. CHR Dapaong, Sokodé, et CHU Kara depuis 2018, CHP Blitta et CHR Atakpamé ensuite, et le CHU Sylvanus Olympio depuis septembre 2019.

Comment a été recrutée l’association OIGH ? Qui suit le projet ? Quels sont les objectifs de performance définis ? Qui présente les résultats ? Quel organe est chargé de l’évaluation ? Pourquoi les premières structures sont aussitôt reparties ? Comment une association peut-elle se retrouver à gérer six grands hôpitaux publics, de Lomé à Dapaong ? Que coûte cette contractualisation à l’Etat ? Les résultats proclamés obtenus par le ministre de la Santé sont-ils à la hauteur des ressources injectées ?

Un contractant fantôme ?

A l’analyse des investigations menées par notre rédaction, il ressort que l’association OIGH présente des anomalies majeures. Par quelle alchimie cette association a-t-elle pu se retrouver à la gestion de trois structures hospitalières en 2008, avant de se voir confiée trois autres par la suite ?

A en croire une source proche de l’association, aucune Assemblée générale constitutive n’aurait été faite par l’OIGH. « Cette association est née en 2008 seulement », nous confie notre interlocuteur. Véritable membre fondateur, Dominique Cazalens serait l’homme à tout faire. Le lieu renseigné dans les documents officiels comme siège de l’association serait son domicile à Lomé.

« Le recrutement de cette association a été faite par entente directe. Au début, le CHR Atakpamé a servi de site pilote pour la contractualisation. Le CHR Dapaong, le CHU Kara, et le CHR Sokodé ont servi de site d’extension. Et c’est le ministre de la Santé lui-même qui fait le suivi de la mise en œuvre du projet. C’est également lui qui présente les résultats du projet et qui en fait l’évaluation. Donc s’il dit que tout va bien, alors que ce n’est pas le cas, ça voudra dire qu’aux yeux de l’opinion, tout va bien. Il y a des difficultés dans la mise en œuvre de ce projet et par rapport aux résultats présentés. C’est une évidence. Si les résultats étaient aussi positifs comme le ministre le déclare, pourquoi les contractants de Blitta, Atakpamé et du CHU Sylvanus Olympio sont partis ? Ça ne va pas ! », affirme une source médicale qui n’a pas voulu que son nom soit cité. « Il faut se poser des questions. Est-ce que les résultats en termes d’augmentation des recettes répondent vraiment aux attentes des populations, comme la réduction du taux de mortalité dans les hôpitaux sous contrat ? Allez chercher l’erreur », lance-t-elle. Les chiffres officiels indiquent que le taux de mortalité infantile s’élève à 80 pour mille. 146 enfants sur 1000 décèdent avant l’âge de 5 ans.

Selon la convention signée entre le Gouvernement et l’association OIGH que nous avons pu consulter et qui couvre la gestion des Centres hospitaliers régionaux de Sokodé, Dapaong, et du Centre hospitalier universitaire de Kara, le contractant s’engage sur la durée du contrat à améliorer la gestion administrative et financière de ces structures, de même que la gestion d’hygiène hospitalière et la gestion des médicaments et des autres produits de santé. L’augmentation de la disponibilité du plateau technique, du taux de fréquentation des centres hospitaliers, l’élaboration de stratégies de recouvrement des coûts, et le transfert de compétences en gestion hospitalière de l’OIGH au personnel des hôpitaux font aussi partie de ses engagements.

Egalement dans cette convention signée le 9 avril 2018 par Dominique Cazalens, le 10 avril 2018 par le ministre de la Santé, Pr. Mustafa Mijiyawa, et le 02 mai 2018 par le ministre de l’Economie et des Finances, Sani Yaya, le ministère de la Santé a pour obligations techniques de : « veiller à la réalisation et la cohérence du contrat conformément à la législation, en particulier à la législation du fonctionnement des services publics du Togo, favoriser la réalisation de l’action dans les hôpitaux, en particulier vis-à-vis du personnel concerné, affecter le personnel de santé qualifié dans les hôpitaux concernés selon les besoins, faciliter la collaboration avec les acteurs institutionnels au niveau des hôpitaux, assurer un suivi des activités mises en œuvre par l’OIGH et contrôler leur état d’avancement à travers des visites régulières des hôpitaux ».

Ses obligations administratives et financières se résument entre autres à verser les fonds sur le compte de l’OIGH, suivre et contrôler le respect des procédures administratives, financières et logistiques de l’OIGH et vérifier les calculs d’indicateurs de performance de l’OIGH.

En retour, l’OIGH a pour obligations techniques « d’assurer la mise en œuvre des activités sous sa propre responsabilité et en conformité avec les documents du contrat pour l’atteinte des objectifs fixés, calculer mensuellement les indicateurs de gestion hospitalière pour les hôpitaux et les remettre au ministère de la Santé pour validation, calculer les indicateurs de performance du personnel de l’OIGH selon le canevas élaboré en commun accord avec le ministère de la Santé, mobiliser les ressources nécessaires afin d’être en capacité de mettre en œuvre les activités, informer immédiatement le ministère de la Santé de toute décision ou évènement de nature à affecter sensiblement l’organisation, la réalisation ou le fonctionnement, etc. »

Que coûte la contractualisation ?

816.199.675 FCFA TTC dont 691.694.640 FCFA HT et la TVA de 124.505.035 FCFA. Le prix par hôpital est de 272.066.558 FCFA TTC. C’est ce que coûte la mise en œuvre du projet de contractualisation de la gestion des CHR Dapaong, Sokodé, et Kara à l’Etat. Soit 224.772.937 FCFA HT pour 2018 (8 mois), 253.468.602 FCFA HT pour 2019 (12 mois), 253.468.602 FCFA pour 2020 (12 mois) et 84.489.534 FCFA pour 2021 (4 mois). Le contrat N°00251/2018/ED/MSPS/PI/BG dont nous avons réussi à obtenir copie donne tous les détails financiers sur les 36 mois de durée d’exécution. Une avance de 20% du prix du contrat TTC, soit 163.239.935 FCFA, a été versée à l’OIGH dans les 20 jours qui ont suivi la date de notification du contrat approuvé.

Et pourtant ! Malgré les importantes ressources financières injectées dans ce projet, l’amélioration de l’accès des bénéficiaires finaux à des soins de qualité et en adéquation avec leurs besoins est bien loin d’être une réalité.

Au CHR Dapaong, les points faibles prévus pour être corrigés par la contractualisation demeurent. Manque de personnel, démotivation, manque d’hygiène, insalubrité, difficile recapitalisation du stock de la pharmacie, manque d’équipements, indisponibilité des médicaments, absence de management dans les équipes, dysfonctionnement et avaries des équipements et installations, etc. La situation est similaire au CHR Sokodé et au CHU Kara qui connaissent les mêmes difficultés.

Etonnant

Malgré que le siège social du contractant OIGH soit à Lomé, plus précisément au domicile du président de l’association, Dominique Cazalens, au quartier Tokoin Lycée, Rue des Evantailles, Maison Messan, il est prévu au budget de contractualisation pour l’OIGH, des frais de siège annuels de 34.320.000 FCFA comme l’indique le document que nous publions en fac-similé. Un véhicule Toyota double cabine d’une valeur de 25.000.000 FCFA est également acheté au contractant dans le cadre du contrat qui le lie au Gouvernement, 19 ordinateurs portables équipés, 19 téléphones portables et autres petits équipements (souris, clés USB, onduleurs, connectique, sacoches pour ordinateurs, pack office, lampes de bureau, etc.) à un prix de 10.450.000 FCFA, du mobilier et des équipements (vidéoprojecteurs, imprimante réseau, photocopieur, mobilier et réfrigérateur pour les bureaux des trois hôpitaux et le siège) reviennent à 10.000.000 FCFA.

« Comment se fait-il que le même contractant puisse mettre en œuvre le projet et le suivre de près au CHR Dapaong, au CHU Kara, au CHR Sokodé, à l’hôpital de Blitta, au CHR Atakpamé, et même au CHU Sylvanus Olympio de Lomé ? », s’interroge une source médicale. « C’est impensable », ajoute-t-elle.

Que faire ?

« Il faudrait repenser l’approche contractuelle des hôpitaux publics du Togo. Fondre tout le processus et repartir sur des bases plus saines. Un appel d’offres international devrait être lancé en bonne et due forme pour recruter le contractant. Pas une entente directe comme cela s’est fait jusqu’à ce qu’une association dont on ne connaît pas l’expérience en la matière, vienne brasser autant d’argent sans véritablement donner les résultats qu’il faut », conseille un spécialiste de santé publique. « Ce qui a amené la contractualisation, c’est le problème de corruption, de gabegie, de détournements de produits à d’autres fins. Les autorités ont décidé d’aller vers la contractualisation, sans toutefois prendre des mesures pour punir ou sanctionner les indélicats. La preuve, aujourd’hui, nous avons la contractualisation mais ça ne marche pas, puisque les acteurs sont les mêmes. Les mêmes causes ont donc produit les mêmes effets. Les contractants démissionnent et plient bagage », analyse-t-il.

Selon des données disponibles auprès de la Banque Mondiale, le Togo consacre 5,2% de son PIB aux dépenses en santé. Un rapport officiel du ministère de la Santé précise que le taux de satisfaction de la population par rapport au service public de santé est très faible. On note une baisse drastique du taux d’occupation de lits qui est inférieur à 50% pour l’ensemble des structures publiques de soins.

Qui est Dominique Cazalens ?

C’est lui le président de l’association OIGH (Organisation internationale pour la gestion hospitalière). Ayant son siège à Lomé Quartier Tokoin Lycée, Rue des Evantailles, Maison Messan, cette association n’a bizarrement aucune présence digitale. Les nombreux moteurs de recherche interrogés sur Internet en ce qui concerne sa création, ses expériences, etc., n’affichent aucun résultat. Pas de site Internet, aucune adresse mail institutionnelle pour cette association. Et pourtant, c’est à elle que revient la charge de la gestion de six grands hôpitaux publics du Togo.

Expert en renforcement des systèmes de santé publics et de l’accès aux soins en Afrique sub-saharienne, Dominique Cazalens fut directeur des opérations à EMI (Entraide médicale internationale), la structure qui a jeté premièrement l’éponge dans le processus de contractualisation des hôpitaux publics du Togo.

Il occupa ce poste de janvier 2009 à octobre 2015, soit 6 ans 10 mois. Il avait pour attributions le renforcement des systèmes de santé publics dans les pays d’Afrique de l’ouest, notamment la capacité de gestion hospitalière, l’appui aux autorités sanitaires, la gestion des fonds de gratuité et tiers payant, les services sociaux, techniques et pharmaceutiques, et la motivation des personnels de santé.

Ses tâches et responsabilités consistaient à coordonner la direction des programmes, définir les axes stratégiques en lien avec le président, les partenaires et les autorités sanitaires, mettre  en place des programmes, suivis des indicateurs et orientations, développer de nouveaux projets, actions, faire des demandes de subvention et relations bailleurs de fonds.

En outre, il faisait la représentation de l’organisation et la coordination des actions avec les partenaires (Agences des nations unies, UE, FM, coopérations internationales, ONG et autres), faisait la mise en place et suivi des budgets et des calendriers d’actions, la gestion financière, le management des équipes, organisation générale, moyens et logistique, l’assistance technique auprès des autorités sanitaires (ministères de la Santé, DRS, hôpitaux et autres).

Infos complémentaires

Elom ATTISSOGBE